Приложение №4 мед. вмеш
Приложение № 4
к Положению о порядке предоставления платных медицинских, немедицинских услуг, оказываемых в областном государственном автономном учреждении здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________
_____________________________________________________________________________
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет: Я, _____________: _________________________________________________________, выдан: ____________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: ___________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения |
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение ______________________ __________________________
(указать название или профиль отделения)
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;
- Даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я, получив от работников ОГАУЗ ГИМДКБ полную информацию о возможности и условиях предоставления мне (предоставляемого) бесплатных медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи застрахованным на территории Российской Федерации, даю свое согласие на оказание мне (предоставляемому) платных медицинских услуг и готов (готова) их оплатить.
- Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел (рассмотрела) различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне (предоставляемому) могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе (диагнозе предоставляемого), степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ___________________________ _____________________________________________________________________________;
- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, следующим гражданам:_________ __________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительная информация: ________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
ДАТА______________
Пациент (законный представитель) ____________________________________________.
Расписался в моем присутствии:
Врач _____________________________________________________________________.
(Должность, И.О.Фамилия)
Примечание:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача по лечебной работе), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.