Приложение №5 анестезия
Приложение № 5
к Положению о порядке предоставления платных медицинских, немедицинских услуг, оказываемых в областном государственном автономном учреждении здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое
обеспечение медицинского вмешательства
Я ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________
_____________________________________________________________________________
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет: Я, ____________________: _________________________________________________, выдан: ____________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: ____________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения |
находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________________ (название отделения)
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):________________
_____________________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения, анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
- Я, получив от работников ОГАУЗ ГИМДКБ полную информацию о возможности и условиях предоставления мне (предоставляемого) бесплатных медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи застрахованным на территории Российской Федерации, даю свое согласие на оказание мне (предоставляемому) платных медицинских услуг и готов (готова) их оплатить.
- Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел (рассмотрела) различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне (предоставляемому) могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
- О последствиях __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:______________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
- Дополнительная информация: _____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
ДАТА______________
Пациент (законный представитель) ______________________________________________.
Расписался в моем присутствии:
Врач ________________________________________________________________________.
(Должность, И.О.Фамилия)
Примечание:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача по лечебной части), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.