Приложение №6 опер. вмеш
Приложение № 6
к Положению о порядке предоставления платных медицинских, немедицинских услуг, оказываемых в областном государственном автономном учреждении здравоохранения «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»
Информированное добровольное согласие на оперативное
вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов
Я ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________________
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет: Я, ____________: __________________________________________________________, выдан: ____________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: ____________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения |
находясь на лечении (обследовании) в отделении ___________________________________ (название отделения)
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):________________
_____________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ___ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Я, получив от работников ОГАУЗ ГИМДКБ полную информацию о возможности и условиях предоставления мне (предоставляемого) бесплатных медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи застрахованным на территории Российской Федерации, даю свое согласие на оказание мне (предоставляемому) платных медицинских услуг и готов (готова) их оплатить.
- Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел (рассмотрела) различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне (предоставляемому) могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
- Дополнительная информация:_____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
ДАТА_______________
Пациент (законный представитель) ___________________________________.
Расписался в моем присутствии:
Врач _____________________________________________________________.
(Должность, И.О.Фамилия)
Примечание:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача по лечебной части), а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.